103 سوال در خصوص طرح پزشک خانواده
ساعت ۱۱:٤٢ ‎ب.ظ روز یکشنبه ٢۸ خرداد ۱۳٩۱   کلمات کلیدی:

 

103 سوال در خصوص طرح پزشک خانواده

 

برای اطلاع از نحوه اجرا ی طرح سوالات متعددی مطرح گردیده بود  که جواب های  تهیه وتنظیم شده ازطرف معاونت بهداشت دانشگاه شیراز بعنوان اولین دانشگاه مجری طرح در اختیار شما عزیزان قرارمیگیرد

 

-1 در ارتباط با پذیرش بیمارستان ، نیازی به جداسازی پذیرش اورژانس و غیر اورژانس نمی باشد با
توجه به اینکه تشخیص اورژانسی بودن تا حدودی با خود بیمار است بیمار در صورت مراجعه به
بیمارستان موظف به پرداخت 30 % تعرفه به عنوان فرانشیزخواهد بود و 70 % مابقی را بیمه به
بیمارستان پرداخت خواهد نمود. در حالیکه اگر بیمار به پزشک خانواده ی خود مراجعه کند رایگان
ویزیت خواهد شد .
-2 چنانچه عنوان شد و در دستورالعمل نیز قید شده است . تشخیص اورژانسی بودن بیمار علاوه بر
موارد واقعاً اورژانسی مانند سکته قلبی و.... با خود بیمار است .
-3 در مواردی که پزشک اورژانس ( عمومی یا متخصص ) تشخیص به بستری دهد از خدمات بیمه
ای 95 % و فرانشیز 5% پرداختی بیمار برخوردار خواهد بود و در این صورت نیازی به ارجاع از
پزشک خانواده بعنوان سطح اول نیست . بدیهی است تشخیص احتمالی ناصحیح پزشک رول
معمولی قبلی را دارد .
-4 درمانگاههای خصوصی در سطح شهرها می توانند بعنوان مراکز بهداشتی درمانی تعریف شده در
طرح عمل نمایند و از 1 تا 4 پزشک خانواده در خود مستقر نمایند . ضمناً این درمانگاهها در تمام
ساعات شبانه روز و علی الخصوص در زمان عدم فعالیت پزشکان خانواده پاسخگوی بیماران
اورژانسی خواهند بود و در ازای این خدمت و اخذ 30 % فرانشیز بیماران 70 % مطالبات را از بیمه
ها دریافت خواهند نمود .
-5 همه پزشکان خانواده چه شاغل در بخش خصوصی باشند و یا در بخش دولتی می توانند به صورت
یک شیفت در برنامه شرکت نمایند . بدیهی است در اینصورت سقف تعداد افراد تحت پوشش نصف
سقف موجود خواهد بود ( یعنی تا 1250 نفر می توانند پوشش دهند) و لذا به همان نسبت
دریافتی ایشان کسر خواهد شد . بر همین اساس پزشکان شاغل در بخش دولتی می توانند عصرها
در مطب ها یا درمانگاهها بعنوان پزشک خانواده فعالیت نمایند .
-6 بر اساس دستورالعمل 02 فاصله پایگاه پزشک خانواده از منزل فرد نبایستی بیش تر از 1,5 کیلو متر باشد
. وجود پزشکان در میدان وخیابانهای اصلی در شهرستانها وعدم تمایل به جابجایی، از موضوعاتی است که
در ستاد اجرائی استان به بحث گذاشته خواهد شد وتصمیم متخذه به حضورتان اعلام می گردد.
7 – امید است کمبود احتمالی پزشک در شهر ها بتدریج با ادامه ی برنامه برطرف گردد .
-8 پزشکان خانواده هر یک می توانند یک تا دو نفر از همکاران نزدیک به محل فعالیت خود را بعنوان
جانشین معرفی نمایند وبه همین دلیل امکان عدم جانشین وجود ندارد .
-9 داشتن مجوز های قانونی فعالیت در مطب در هر شهرستان،در هر حال برای پزشکان خانواده و جانشین
وجایگزین الزامی است .
-10 پزشکان طرحی در صورتی که در مراکز دولتی مدت طرح را می گذرانند، می توانند به عنوان پزشک
خانواده شهری همکای نمایند . اما با توجه به اینکه پزشکان خانواده روستایی معمولاً کم سابقه بوده
و مجوز فعالیت در شهر را ندارند بهتر است از نیروهای طرحی بعنوان پزشک خانواده روستایی استفاده نمود
.
-11 پزشکان مطب دار در صورتی می توانند در مراکز بهداشتی درمانی فعالیت نمایند که مطب خود را
تعطیل نموده و از دانشگاه مجوز فعالیت در مرکز بهداشتی درمانی به صورت اجاره ای بگیرند .
-12 با توجه به اینکه بیمه ها جهت فعالیت پزشک خانواده در مراکز دولتی با بخش دولتی قرار داد می
بندند پرداخت حقوق پزشک و پرستار یا ماما به عهده بخش دولتی خواهد بود .
-13 حقوق نیروهای بهداشتی(ماما یا پرستار) در مطب ها (پایگاههای پزشک خانواده ) توسط پزشک و
نیروهای شاغل در مراکز بهداشتی درمانی توسط دانشگاه پرداخت می گردد.
-14 پزشکان شاغل در درمانگاههای خصوصی می توانند یا به صورت پزشک خانواده همکاری داشته باشند و
FFS یا به صورت پزشک اورژانس در درمانگاه فعالیت نمایند . بدیهی است حق الزحمه این پزشکان بصورت
توسط بیمه ها پرداخت می گردد. سایر پرسنل شاغل در درمانگاههای خصوصی کما فی السابق فعالیت می
نمایند.
-15 پزشکان استخدام در بیمارستانها می توانند کما فی السابق فعالیت نمایند. در صورت تمایل به شرکت
در برنامه پزشک خانواده بایستی از برنامۀ بیمارستان خارج شوند.
-16 بیمه های تکمیلی ارتباطی به برنامه پزشک خانواده شهری ندارند و کما فی السابق عمل می نمایند.
-17 با توجه به تعداد فارغ التحصیلان زیاد به نظر نمی رسد مشکل ماما جهت بکارگیری وجود داشته باشد.
با توجه به اینکه موافقت شده است که علاوه برکارشناس امکان بکارگیری کاردان مامائی نیز جهت پزشکان
خانواده وجود داشته باشد.
-18 یکی از اهداف برنامۀ پزشک خانواده شهری ایجاد تعادل در فعالیت پزشکان می باشد . بدیهی است
در صورت کاهش بارمراجعه تعدادی از پزشکان بارمراجعه تعداد دیگری افزایش می یابد و این موضوع
اجتناب ناپذیر است.

-19 در صورتی که پزشکی داوطلب همکاری باشد ولی نتواند تاسه ماه بیشتر از 500 نفر را جذب نماید از

برنامه حذف می شود.
-20 قوانین حاکم بر پزشک خانواده شهری فعلاً در مراکز روستائی قابل اجرا نیست و مناطق روستائی کما
فی السابق خواهد بود .
-21 خدمات بیمارستانها کمافی السابق انجام خواهد شد و کاهش درآمد احتمالی در صورت صحیح بودن
اجتناب ناپذیر است.
-22 پایین بودن سرانه مورد نظراکثریت دست اندرکاران برنامه می باشد و به وزارت متبوع منعکس شده
است ضمناً قول مساعد مبنی برافزایش مناسب سرانه داده شده است.
-23 سرانه تعریف شده صرفاً جهت پرداخت حقوق پزشک و یک نفر همکار (پرستار یا ماما) وهمچنین
هزینه های سرباری از جلمه اجاره مطب و.... می باشد و حقوق بقیۀ تیم توسط دانشگاه تأمین می شود.
انجام می شود. ffs ضمناً پرداخت به کارشناس تغذیه و روانشناس بالینی از طریق
-24 مشکلات و چالشهای بوجود آمده در سه استان پایلوت شده قبلی در دستورالعمل 01 به طور کامل
توسط تیمهای کشوری بررسی و تجزیه وتحلیل شده ودستورالعمل 02 براساس رفع همان مشکلات نوشته
شده است.
-25 پزشکان خصوصی می توانند به اختیار در طرح شرکت ننمایند اما باتوجه به دستورالعمل 02 که لازم
الاجرا می باشد بعد از شروع برنامه از طرف بیمه لغو قرارداد شده و تنها می توانند بصورت آزاد ویزیت
نمایند. ضمن اینکه هرگونه نسخه از طرف ایشان (دارو – آزمایش – رادیولوژی ...) نیز آزاد خواهد بود
وتوسط سازمان های بیمه گر پذیرفته نمی شود.
-26 پرداخت دقیق و مستمر توسط سازمانهای بیمه گر پس از شروع برنامه از دغدغه های اصلی بوده است
که خوشبختانه اجرای آن به کرات توسط سازمانهای بیمه و وزارت متبوع ایشان تأکید شده است.
-27 با توجه به لزوم ایجاد مراکز مجری به ازای هر 10000 نفر چنانچه تعداد مراکز بهداشتی درمانی تحت
پوشش دانشگاه کافی نباشد بایستی از سایر مراکز بهداشتی درمانی که متعلق به سایرارگانها هستند (مانند
درمانگاههای آموزش و پرورش – نفت – بانک و غیره ) استفاده گردد. در صورتی که این مراکز هم کم
باشند می توان از مطب ها یا مکانهای اجاره ای با تعبیه فضای مناسب استفاده نمود.

-28
طبق دستورالعمل پزشک خانواده پزشکان بایستی متعهد شوند که فقط در این برنامه همکاری نمایند و
لذا اگر در یک شیفت شغل دیگری (مثل پزشک معتمد،انتقال خون ....) دارند نمی توانند در این شیفت
(
صبح ) پزشک خانواده باشند. اما می توانند جهت شیفت عصر پزشک خانواده باشند.
-29 فعلاً دندانپزشکی در برنامه پزشک خانواده دیده نشده اما رایزنی های اولیه جهت ادغام آن در نظام
پزشک خانواده در حال انجام است.
-30 سیستم ارجاع در برنامۀ پزشک خانواده شهری بطور جامع دیده شده است و انشاءاله اگر خوب اجرا
شود به خوبی پاسخگو خواهد بود.
-31 برنامۀ پزشک خانواده روستائی در بسیاری از مناطق کشور و ازجمله در شهرستان شیراز با پایش کامل
انجام شده و خدمات بهداشتی بسیاری به خوبی انجام می شود . و لذا قابل تعمیم است . مستندات لازم
موجود و قابل ارائه است .
-32 فضای فیزیکی مطب ها و درمانگاه ها بایستی جهت برنامه پزشک خانواده اجباراً مناسب سازی شود
و مورد تأیید اداره نظارت بردرمان قرارگیرد. در صورت مناسب نبودن تغییر محل دهند.
-33 موضوع سقف تعداد اقلام دارویی در همۀ سازمانهای بیمه گر از قبل مطرح بوده و اجرا می شده
است.در برنامه پزشک خانواده شهری فعلاً قوانین قبلی اجرا خواهد شد.
-34 جهت دسترسی مناسب به سیستم اینترنتی درمطب ها و درمانگاهها بایستی پی گیری و تعامل با
ادارات مخابرات انجام شود. موضوع از طریق واحد فن آوری دانشگاه نیز در دست پی گیری است.
-35 جهت فعالیت در برنامه پزشک خانواده باید بصورت یک شیفت کامل یا دو شیفت کامل همکاری نمود
و سایر اشکال (ازجمله سه روز درهفته .... )قابل قبول نیست.
-36 شهروندان در انتخاب پزشکان متخصص و فوق تخصص خارج از سیستم ارجاع مختار بوده ولی باید
هزینه را بطورکامل پرداخت نمایند. ضمن اینکه در اینصورت سایر هزینه های ایشان نیز آزاد خواهد بود.
مسلماً این روند نمی تواند به دفعات انجام شود. هر چند در اینصورت نیز پزشک خانواده می تواند درجریان
پی گیریها و درمان بیمار قرار گیرد.

-37 در دستورالعمل 02 پیشنهاد شده است که اعضای خانواده همگی تحت پوشش یک پزشک باشند. علی

رغم اینکه این موضوع مزایای بسیاری دارد ، اما بدلیل تمایل احتمالی بعضی از اعضای خانواده ها به
انتخاب پزشکی دیگر، احتمالاً این موضوع بلامانع خواهد شد . (متعاقباً اعلام قطعی می گردد)
-38 پزشکانی که در آینده مشمول برنامه پزشک خانواده شهری می شوند فقط می توانند جانشین پزشکانی
شوند که بهردلیل از برنامه خارج شده اند و می توانند جمعیت ایشان را بعهده بگیرند.
-39 تأمین پزشک اتفاقات بیمارستان از سایر پزشکان که در برنامۀ پزشک خانواده همکاری ندارند و یا
دراستخدام بیمارستان هستند یا در خواهند آمد، انجام می شود.
-40 با توجه به اینکه برنامه پزشک خانواده توسط سیستم دولتی انجام می شود ، تعرفه های عنوان شده
همان تعرفه های دولتی است .
-41 پزشکان خانواده روستایی مستقیماً تحت قرارداد با دانشگاه بوده واز مزایای آن استفاده می نماید.
-42 امکان ادامه تحصیل در رشته تخصصی پزشک خانواده صرفاًجهت پزشکان خانواده روستائی در نظر
گرفته شده است.
-43 فعالیت در برنامه پزشک خانواده شهری جهت پزشکانی امکان پذیر خواهد بود که تعهدات قانونی خود
را گذرانده و امکان فعالیت بصورت پروانه مطب در منطقه شهری را داشته باشند .
-44 اگر پزشک عمومی به هر دلیلی پزشک خانواده نباشد می تواند برای هر کسی و از جمله خانواده خود
نسخه بنویسید اما سازمانهای بیمه گر دارو سایر خدمات را نمی پذیرند .
-45 درصورتیکه در مرکز دولتی فضای کار برای استقرار پزشکان خانواده به تعداد بیشتر از یک نفر موجود
نیست به همان یک نفر پزشک خانواده که مسوول هم خواهند بود بسنده شود .
-46 کشیک شب در مرکز اورژانس برای پزشکان خانواده اجباری نیست و حتی بهتر است از سایر پزشکان
که پزشک خانواده نیستند استفاده شود .
-47 مسوول فراخوان افراد تحت پوشش فرد پزشک خانواده و ماما – پرستار همکار وی می باشند و
بایستی از طریق ارتباط تلفنی دعوت شوند .
-48 پزشکان بخش خصوصی که وارد برنامه پزشک خانواده نشوند فقط می توانند به طور آزاد مریض ببینند
و بیمه ها با آنها لغو قرارداد خواهند نمود .

-49 بیمه هایی نظیر نفت ، مخابرات ... در صورت تمایل بایستی یا بیمه خدمات درمانی تعامل نموده و با

پرداخت سرانه به سازمان بیمه خدمات درمانی جزء برنامه قرار بگیرند . در غیر این صورت از پزشکان خود
استفاده می نمایند .
-50 تعرفه آزمایشگاه در بخش دولتی و خصوصی مشابه قبل و بر اساس آخرین بخشنامه دولت خواهد بود .
-51 شرط سنی برای بکارگیری نیروها اعلام نشده است و نیروهای بازنشسته در صورت صلاحدید کمیته
شهرستانها و توانمندی لازم قابل بکارگیری خواهند بود .
-52 اتباع بیگانه با توجه به اینکه تحت پوشش بیمه ها نیستند بایستی بصورت آزاد خدمات بگیرند .
-53 پزشکانی که در مناطق روستایی مطب دارند شامل برنامه پزشک خانواده شهری نیستند .
-54 اگر ثبت نامی پزشکان در مراحل اول کم باشد،پرداخت به پزشکان تا سه ماه بر اساس حداقل
جمعیت یعنی 500 نفر خواهد بود.
-55 مراکز دولتی می تواند در اختیار پزشکان خصوصی قرار گرفته و البته طبق قرارداد و اجاره بهای
مشخص .لازم به یاد آور است که طبق نظر ریاست محترم دانشگاه می توان در اجاره بها .... مساعدت لازم و
تخفیف مناسب داده شود.
-56 عدم حضور پزشک بایستی توسط پزشک جانشین با جایگزینی جبران شود و به نوعی می توان پذیرفت
که در هر حال بایستی پوششی لازم را بدهد . گر چه در مرخصی باشد .
-57 پزشکان خانواده می توانند در صورت تمایل فقط در یک شیفت ( صبح یا عصر ) فعالیت داشته باشند
در این صورت سقف تعداد بیماران ثبت نام شده برای آنها بایستی نصف سقف کامل باشد .
-58 پزشکی که تک شیفت فعالیت می نماید در هنگام ثبت نام باید به افراد ثبت نام شده اطلاع رسانی کند
که فقط در شیفت صبح یا عصر فعالیت دارد . تا در همان شیفت حضور پیدا کنند .
-59 در برنامه پزشک خانواده شهری سازمان های بیمه گر فقط با پزشک یا موسسات دولتی یا خصوصی که
پزشک و ماما را بکار می گیرند قرارداد می بندند و قرارداد مستقیم با ماما بسته نمی شود .
-60 در مرکز بهداشتی درمانی دولتی طرف قرارداد بیمه ها ، رئیس شبکه خواهد بود و سرانه به شبکه
پرداخت می گردد.

-61 پزشک خانواده مسوول و پرسنل رسمی شبکه ماهانه حقوق فعلی خود را خواهند گرفت اما پزشکان و

ماماهای شاغل به برنامه بسته به میزان همکاری تا 80 % حقوق ناشی از سرانه را بطور ماهانه و بصورت ما به
تفاوت یا حقوق استخدامی فعلی دریافت خواهند نمود.
-62 بر اساس آخرین تصمیمات کمیته اجرایی استان علیرغم اعلام قبلی عدم اجرای برنامه در شهرهای
20 نفر که دفترچه / 20 نفر مقرر گردید در کلیه مناطق شهری استان و از جمله شهرهای زیر 000 / زیر 000
روستایی صادر شده است ، دستور العمل به اجرا گذاشته شود .
-63 تصمیم براین است که به تدریج دستورالعمل مناطق شهری به مناطق روستایی نیز تسری یابد .
حداقل اینکه بر اساس اعلام شفاهی مسوولان کشوری در زمان اجرای طرح 02 در مناطق شهری خدمات به
روستائیان نیز رایگان خواهد شد .( در صورت رسیدن ابلاغ مکتوب از وزارت متبوع به شهرستانها ابلاغ
خواهد شد) .
-64 جهت جذب پزشک در برنامه شهری مانند برنامه روستایی بایستی از ایجاد انگیزه های مختلف مثل
امتیازات مالی و حمایتی استفاده نمود . لازم به یاد آوری است که طبق دستورالعمل بین 4 تا 40 % در
مناطق محروم به سرانه پرداختی به پزشک اضافه خواهد شد .
-65 افرادی که مدت زیادی در سفر می باشند ، علاوه بر استفاده از برگ سفر با تماس با کال سنتر
شهرهایی که در آن حضور دارند می توانند از خدمات پزشک خانواده استفاده نمایند .
-66 ماماهای مطب دار می توانند کماکان به فعالیت در مطب خود ادامه دهند، در صورت تمایل به شرکت
در برنامه پزشک خانواده بایستی بصورت چند پیشه عهده دار بسته خدمتی تعریف شده شوند.
-67 پزشکان بیمارستان فقط با موافقت ریاست بیمارستان و شبکه و مسلماً در صورت نبود مشکل نیروی
اورژانس امکان همکاری در برنامه خواهند داشت.
-68 هر پزشکی که پزشک خانواده شود در شیفت اداری موظفی نمی تواند فعالیت دیگری (ازجمله همکاری
در مرکز شبانه روزی ) داشته باشد . اما خارج از ساعات اداری موظفی صبح و عصر می تواند در هرمرکزی
فعالیت داشته باشد.
-69 حقوق پرداختی به ماما یا پرستار براساس قوانین موجود اداره کار و مابقی دریافتی از بیمه ها متعلق به
پزشک و سایر هزینه های سرباری خواهد بود.

-70 همه پزشکان در صورتی که شرایط عمومی پزشک خانواده شهری را داشته باشند می توانند ثبت نام

کنند پزشکان شاغل در مراکز بهداشتی درمانی که عملاً پزشک خانواده مسوول خواهند بود نسبت
به پزشکان مطب دار در اولویت هستند .
-71 پزشکان طرحی می توانند ثبت نام نمایند .پزشکان شاغل در بیمارستان در صورت موافقت از
بیمارستان وپزشکان بیمه روستایی ترجیحاً در مراکز روستائی باقی بمانند .
-72 پزشکانی که در شیفت مراکز شبانه روزی و اورژانس فعالیت دارند در صورت نیاز به شیفت ایشان
بایستی در همان اورژانس ادامه خدمت نمایند .
-73 پزشکانی که مطب دارند در ساعت صبح وعصر بهترین کاندید برای پزشک خانواده هستند .
74 – جهت پزشکان جانشین محدود یتی وجود ندارد وهر دو پزشک خانواده مجاور هم می توانند جانشین
هم باشند در ضمن پزشکان حداقل در یک شیفت صبح یا عصر می توانند فعالیت نمایند وکمتر از یک
شیفت کامل امکان پذیر نیست .
-75 مقرر گردیده است فعلاً کال سنترها (گروه توسعه شبکه ها و ارتقاء سلامت)در شیفت اداری فعالیت
نمایند،در مراحل بعدی در خصوص بکار گیری نیرو تصمیم گرفته خواهد شد .
76 – پزشکان شاغل که تحت پوشش یک مرکز قرار می گیرند می توانند در مطب ها مستقر باشند ودر
صورتی که مرکز فضای کافی داشته باشد تا 4 پزشک می توانند در آن مستقر شوند.
-77 نیروهای بهداشتی موجود در پایگاههای شهری جزءتیم 17 نفره تعریف شده جهت مرکز می باشند .
78 – تهیه تجیهزات مورد نظر مناسب در مطب ها بعهده فرد پزشک طرف قرار داد می باشد .
-79 جهت بروز رسانی اطلاعات پزشکان خانواده در آینده نزدیک برنامه ریزی های لازم صورت خواهد
گرفت.
-80 انجام سایر خدمات سرپائی در مطب پزشکان در ساعات فعالیت امکان پذیر خواهد بود.
-81 طبق دستور العمل همکار پزشک، فقط می تواند پرستار یا ماما باشد.
-82 زمان ثبت نام مردم نزد پزشکان از طرف این ستاد اعلام خواهد شد.

-83 ساعات کاری نیروهای موجود در مراکز بهداشتی درمانی شهری در برنامه تحت بررسی می باشد که در

اسرع وقت اعلام خواهد شد .کلیه پزشکان عمومی و متخصص و فوق تخصصطبق نشست ستاد کشوری
91 همگی باید پزشک خانواده داشته باشند . /3/ مورخ 1
می باشد . ffs -84 پرداخت به پزشکان اورژانس مراکز شبانه روزی از طرف بیمه ها به صورت
-85 موضوع بسته حمایتی از پزشکان مثل بیمه های بازنشستگی و درمانی تحت بررسی و پیگیری می باشد و
طبق دستورالعمل فعلی ،پزشک با عقد قرارداد با بیمه ها و در درمانگاهها با مؤسس درمانگاه فعالیت می کند
و در استخدام بیمه ها یا وزارت بهداشت نمی باشند .
-86 جهت هزینه هایی که جهت استقرار برنامه پزشک خانواده شهری در شهرستانها انجام خواهد شد.
اعتبار مناسبی از طرف وزارت متبوع در نظر گرفته شده است . که به محض وصول به اطلاع مدیران
محترم شبکه رسانده خواهد شد .
-87 در صورتی که پزشکان مطب دار فعلی در برنامه وارد نشوند راه اندازی برنامه با سایرپزشکان انجام
خواهد شد ودر صورتی که بعد از استقرار برنامه ورود کنند فقط تا سقف ممکن ( 2500 نفر ) به نفع
پزشکان خانواده جدید کاسته خواهد شد .
-88 مرکز شبانه روزی موجود در شهرستان به عنوان تنها مرکز ارائه دهنده ی خدمات اورژانسبا شیفت
کامل 24 ساعته پزشک بایستی به خدمات خود ادامه دهد در صورتی که قرار است پزشکان خانواده در مرکز
شبانه روزی مستقر شوند بایستی کسانی غیر از پزشکان اورژانسی شبانه روزی باشند تا بتوانند مسوولیت
تعداد مشخص خانوار را بپذیرند ضمناًپزشکان فقط مجاز به معاینه خانوار تحت پوششخود می باشند .
- 89 ازهر چهار پزشک خانواده که مستقر می شوند یک نفر پزشک خانواده مسوول خواهد بود که حق
مسوولیت نیز بر اساس جمعیت تحت پوشش دریافت خواهد کرد .
- 90 پزشکی که در شیفت صبح وعصر شبانه روزی فعالیت دارد نمی تواند پزشک خانواده باشد فقط
پزشکانی که شب کار هستند می توانند صبح وعصر پزشک خانواده باشند ( البته تا سه شیفت شب بر اساس
دستورالعمل )
1 کیلومتر فاصله منزل افراد تا پایگاه پزشک خانواده / -91 در دستورالعمل چنین دیده شده است که با قید 5
، پزشکان در نقاط مختلف شهر پراکنده شوند ومردم حق انتخاب بین پزشکان را دارند که در این شعاع در
حوالی محل سکونت ایشان هستند .

-92
پزشکان شاغل در مرکز مشاوره به نوعی پزشکان ستادی با فعالیت مشخصبه حساب می آیند و لذا
نمی توانند پزشک خانواده شوند . بدیهی است ایشان فقط در صورت موافقت ریاست مرکز بهداشت
شهرستان و تعیین جانشین می توانند از این فعالیت کنار رفته و بعنوان پزشک خانواده مشغول خدمت شوند
.
-93تمامی افرادی که در نقاط شهری ساکن هستند یا بیمه هستندو یا بیمه نیستند در این صورت با
مراجعه به اداره بیمه خدمات درمانی می توانند بیمه شوند . بنابراین کل جمعیت شهری می تواند بیمه شده
و در برنامه قرار گیرد.
-94 هر پزشک خانواده که نتواند بیش از دو ماه بهر دلیلی در محل کار حاضر باشد باید توسط پزشک
خانواده دیگر پوشش داده شود . در کمتر از 2 ماه پزشک جایگزین و کمتر از 25 روز پزشک جانشین
پوششخواهد داد .
-95 خدماتی که در سطح اول رایگان می باشد از ملزومات اصلی برنامه پزشک خانواده است . ان شاء اله با
تلاش همه عوامل اجرائی فرهنگ صحیح استفاده از این خدمات رایگان به درستی ایجاد شود.
-96 همه داروخانه ها می توانند در برنامه پزشک خانواده شرکت نمایند . در غیر اینصورت همه نسخ ارسالی
به ایشان آزاد خواهد بود که مسلماً مشکلاتی برای ایشان ایجاد خواهد کرد
.
-97 بر اساس نظرات ستاد کشوری همکاری تلفنی پزشکان فقط بصورت مشاوره است و ویزیت بیماری
بطور کوتاه مدت قابل انجام است.
-98 بر اساس نظارت ستاد کشوری ، فعلاً قرار نیست سقف مراجعه برای بیماران به پزشک در نظر گرفته
شود .
-99 در شهرهای مختلف بر اساس ضریب محرومیت بین 4 تا 40 % تفاوت سرانه وجود خواهد داشت .این
ضرایب محرومیت جهت اجرا در برنامه هنوز از طریق ستاد کشوری اعلام نشده است .
-100 کمبود احتمالی پزشک بایستی از طریق همکاری همه پزشکان شاغل در شهرستان اعم از دولتی -
خصوصی - مطب دار و .... و احتمالاً پزشکانی از سایر شهرستانها و از جمله شیراز جبران گردد.
-101 با توجه به اینکه بیمه ها طرف قرارداد پزشکان مطب دار و موسسات خصوصی و دولتی خواهند بود
رفع اختلاف احتمالی فی ما بین بر اساس قوانین موجود اتفاق خواهد افتاد .

-102 حداقل و حداکثر بیمارانی که پزشک باید در یک روز معاینه نمایند اعلام نشده است . منطقاًپزشک

باید با دادن نوبت وتخمین تعداد مراجعین برنامه ریزی نماید.
-103 در تمام نقاط شهری با هر جمعیتی باید دستورالعمل پزشک خانواده شهری نسخه 02 اجرا شود.


دیدگاه ۳۰ شعبه انجمن پزشکان عمومی کشور درباره‌ی نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده
ساعت ۱۱:٤٠ ‎ب.ظ روز یکشنبه ٢۸ خرداد ۱۳٩۱   کلمات کلیدی:
 

۳۰شعبه‌ از شعب  انجمن پزشکان عمومی ایران از سراسر کشور طی بیانیه‌ای دیدگاه مشترک خود را درباره‌ی نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری منتشر کردند. در این بیانیه‌ی تحلیلی برنامه‌ی پزشک خانواده در قالب سرفصل‌های «تجارب گذشته»، «ملاحظات حقوقی»، «ملاحظات تشکیلاتی و صنفی»، «ملاحظات اجتماعی و فرهنگی» و «ملاحظات فنی و کارشناسی» نقد و بررسی شده و در پایان پیشنهاد انجمن‌ها مبنی بر «پرهیز از شتاب در مراحل ثبت‌نام و اجرای برنامه»، «بازنگری در دستورالعمل مذکور با همکاری همه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تاثیرگذار و مجامع صنفی مرتبط» و «لحاظ جایگاه ویژه برای نمایندگان صنفی پزشکان عمومی ایران در حوزه‌ی سیاستگذاری کشوری و استانی» ارایه شده است.
متن این بیانیه که به‌امضای انجمن‌های پزشکان عمومی شهرهای آباده، اصفهان، اقلید، انزلی، بم، بهشهر، پاکدشت، تنکابن، جهرم، جیرفت، رشت، زرند، ساری، سبزوار، سیرجان، شیراز، صومعه‌سرا، فسا، فومن، فیروزآباد (و میمند)، کرج، کرمان، کرمانشاه، گرگان، لاهیجان (و سیاهکل، آستانه و کیاشهر)، مرودشت، میانه، نور، نوشهر و یزد رسیده، به‌شرح زیر است:

ضرورت اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به‌عنوان راهبرد اصلی خدمات پزشکی در کشورمان، مهم‌ترین موضوع و سرفصلی است که در بخش اجتماعی و سلامت برنامه‌ی پنجم توسعه مطرح شده است. این راهبرد غیرقابل انکار، در صورت اجرای صحیح و استقرار کامل، ارتقای سلامت عمومی و در پی آن رفع مشکلات جامعه‌ی پزشکی به‌ویژه همکاران پزشک عمومی را به‌دنبال خواهد داشت و از این حیث، آرمانی اساسی برای انجمن‌های پزشکان عمومی کشور به شمار می‌رود.
آن‌چه امروز در قالب برنامه‌ی «پزشک خانواده‌ی شهری» در حال عرضه است، در خوشبینانه‌ترین حالت ناشی از نیت خیر و انگیزه‌ی مثبت آمران و طراحان، اما به‌دور از نظرات اکثریت جامعه‌ی پزشکی و پیراپزشکی تدوین شده است. ضمن سپاس و احترام به متولیان این برنامه، باید تاکید کرد که چنین تحول بنیادینی مستلزم هماهنگی کلیه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تشکل‌های صنفی به‌ویژه سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌های علمی و صنفی است تا از صحت، اصالت و پایایی بیشتری بهره‌مند شده و سلامت و رضایت مردم و جامعه‌ی پزشکی را تامین سازد. انتشار این دیدگاه شاید به‌منظور جبران بخشی از کمبودهای برنامه‌ی مذکور که ناشی از کم‌توجهی به نظرات ذی‌نفعان و مجریان اصلی است، شایان توجه باشد.
انجمن‌های پزشکان عمومی کشور سعی کرده‌اند بخشی از دیدگاه‌های خود را با مطالعه‌ی نسخه‌ی ۰۲ دستورالعمل پزشک خانواده و با استفاده از منابع مختلف از جمله نظرات ارایه شده در جلسات هم‌اندیشی و مجموعه‌ تحلیل‌ها و مقالات پزشکان و انجمن‌های پزشکان عمومی کشور ارایه کنند و البته به‌دلیل عدم دسترسی به مستندات پشتیبان این برنامه، از بیان مشکلات متدولوژی تدوین این برنامه تا حد امکان بپرهیزند:

تجارب گذشته
۱-
شتاب در اجرای این برنامه با زمان‌بندی فشرده و نامتعارف، خاطره‌ی پیاده‌سازی برنامه‌ی پزشک خانواده در قالب طرح «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» را در سال پایانی دولت وقت (۱۳۸۴) تداعی می‌کند که با وجود مهیا بودن زیرساخت‌های شبکه‌های بهداشتی- درمانی و تخصیص اعتبار حدود پنج هزار میلیارد ریالی از سوی مجلس شورای اسلامی، به‌دلیل شتابزدگی و عدم جامع‌نگری به تجربه‌ای ناموفق منجر شد. اکنون چه عاملی سبب شده است که تفریط و وقفه‌ی طولانی در پیاده‌سازی این برنامه در دهه‌ی گذشته، هم‌اینک با افراط در عملگرایی و شتاب به قیمت انحراف از معیارهای علمی و اجتماعی برای اجرای یک برنامه‌ی ملی مبدل شود.
۲-
با وجود اجرای آزمایشی طرحی متفاوت در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال بختیاری، تا کنون هیچ‌گونه تحلیل مستندی از آن به‌صورت رسمی منتشر نشده و مسوولان به‌صورت غیررسمی به عدم موفقیت طرح به‌دلیل فقدان همکاری لازم از سوی سازمان‌های بیمه‌گر بسنده کرده‌اند. با توجه به تغییرات اساسی صورت گرفته در این برنامه، اجرای گسترده و همزمان آن در کل کشور بدون هر گونه آزمون، واهمه‌ی تکرار شکستی دیگر در مقیاس کشوری را مطرح می‌کند که ظرفیت تحمل آن در نظام سلامت کشور و به‌ویژه همکاران پزشک عمومی مورد تردید است.
۳-
تجارب حاصل از برنامه‌ی «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» چراغی برای حصول نتایج بهتر در برنامه‌ی کنونی است که مورد کم‌توجهی قرار گرفته است. به‌عنوان مثال نه‌تنها در این برنامه راه حل مشخصی برای جبران درمان‌محوری (به‌دلیل بازماندن پزشکان از وظیفه‌ی پایش و ارتقای سلامت) ارایه نشده، بلکه حذف فرانشیز دریافتی از بیماران در عین حفظ سرانه‌ی موظفی پزشکان، با تجربه‌ی قبلی در اهمیت کنترل مراجعات غیرضروری در تعارض است. سایر مصادیق این بند در بخش‌های دیگر این تحلیل ارایه شده است.
۴-
با استفاده از تجربه‌ی حاصل از ارایه‌ی رایگان خدمات درمان مستقیم در سازمان تامین اجتماعی، به‌راحتی می‌توان هجوم بی‌رویه و غیرقابل مهار بیماران به مطب پزشکان را در این طرح پیش‌بینی کرد. اثرات این امر در کاهش زمان ویزیت، محدودسازی اقلام تجویزی پزشکان، سوءاستفاده از داروهای رایگان و سرانجام نارضایتی بیمه‌شدگان، یکی از آزمون‌های بارها آزموده شده در نظام درمان کشور است که می‌توانست به‌صورت دقیق‌تری مورد توجه قرار گیرد.
۵-
تولیت اثرگذار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرای این برنامه‌ی مهم، مستلزم همراهی و تمکین تمام‌عیار سازمان‌های بیمه‌گر به‌عنوان تامین کنندگان مالی است. اما رجوع به تجارب پیشین در نحوه‌ی پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر در قبال برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی (و تاخیر فراوان در تدوین توافق‌نامه‌ی سالیانه) مشی متفاوت آنان را نسبت به برنامه روشن می‌سازد. در ضمن تجربه‌ی سالیان اخیر ناتوانی سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت تعهدات مالی خود به موسسات درمانی کشور مزید بر تجارب قبلی است.

ملاحظات حقوقی
۱-
روند تدوین و اجرای این برنامه نشان دهنده‌ی رویکرد و اعتقاد تدوین کنندگان آن به طب دولتی (به‌جای طب) ملی و مخالفت با سیاست‌های اصل ۴۴ و اصول قانون اساسی در موضوع تقویت بخش خصوصی و کوچک کردن بدنه‌ی دولت است؛ زیرا بنیاد این برنامه بر پایه‌ی گسترش تصدی‌گری دولتی به‌صورت مستقیم با تقویت و توسعه‌ی بخش‌های دولتی و به‌صورت غیرمستقیم از طریق خرید خدمت با ویژگی‌های دولتی شکل گرفته است که این امر باز هم بار دولت را سنگین‌تر خواهد کرد. از سوی دیگر، شایان توجه است که تبدیل مطب خصوصی به جایگاه کارگزار دولت، قوانین بازار سرمایه را خدشه‌دار خواهد کرد.
۲-
برخی از ابهامات حقوقی، پرسش‌هایی را برای اجرا کنندگان و ارایه دهندگان خدمت مطرح کرده است که به چند نمونه اشاره می‌شود:
•    یکی از نقایص طرح‌های قبلی نابرابری تعهدات حقوقی آمران طرح و ارایه دهندگان خدمت بوده است. ضمانت‌های لازم برای پرداخت به‌موقع دستمزد تیم سلامت با محاسبه‌ی دیرکرد چگونه مدنظر قرار گرفته است؟ آیا تشخیص تخلفات احتمالی و نیز داوری در موارد اختلاف طرفین به‌صورتی عادلانه لحاظ خواهد شد؟
•    نظام گزینشی معین و شفاف برای جلوگیری از بروز بی‌عدالتی در جذب و به‌کارگیری نیروهای مورد نیاز چگونه تعریف شده است؟
•    آیا نحوه‌ی پرداخت و حداقل و حداکثر دستمزد کارکنان پایگاه و مرکز مجری پزشک خانواده با قوانین موضوعه تطابق داده شده است؟
•    آیا برنامه یا راهبردی مشخص به‌منظور رفع همپوشانی بیمه‌ها (به‌عنوان یک دغدغه و معضل همیشگی در نظام سلامت) تدوین شده است؟
•    چرا با وجود مغایرت با قانون کار، به پزشکان بیش از ۴۴ ساعت کار در هفته محول شده است؟
•    آیا پیش‌بینی نوعی اجبار و روش‌های الزام غیرمستقیم برای همکاری کلیه‌ی پزشکان در این برنامه، با اصول آزادی انتخاب شغل، نبود بهره‌کشی در کار، منع اضرار به‌غیر و نیز نفی انحصار در بازار درمان تطابق دارد و آیا شرعاً این نوع همکاری جایز است؟
•    آیا برای استفاده از حقوق دوران بازنشستگی یا از کارافتادگی پزشکان و کارکنان پیش‌بینی لازم شده است؟
•    آیا تعیین تکلیف بر مدار قانون در مورد جمعیت عظیم فاقد پوشش بیمه‌ای در شهرها، به سازمان‌های بیمه‌گر ابلاغ شده است؟
•    اقتضائات درونی بیمه‌ی نیروهای مسلح با پوشش جمعیتی میلیونی ایشان که حتی در ارایه‌ی آمار و اطلاعات سازمانی خویش دارای معذوریت‌های حقوقی بوده‌اند، چگونه برطرف شده است؟
•    آیا اجبار بیماران به انتخاب پزشک در شعاع ۱/۵ کیلومتری (حتی در صورت افزایش یا تعدیل آن در ستاد استانی) بدون توجه به اشکالات اجرایی آن، برخلاف اصل حق انتخاب شهروندی نیست؟
•    آیا تاکید قانون برنامه‌ی پنجم توسعه‌ مبنی بر تامین ۳۰% از هزینه‌های درمان توسط بیماران مبنای محاسبات اقتصادی قرار گرفته است؟
•    بار مسوولیت‌های حقوقی ناشی از شفاف نساختن تعریف بیماران اورژانس یا توصیه‌ی تلفنی به بیمار (بدون معاینه و…) به‌عهده‌ی کدام مرجع خواهد بود؟
•    آیا با عنایت به ویژگی‌های جدید پایگاه پزشک خانواده یا مراکز بهداشتی- درمانی مجری برنامه‌ی پزشک خانواده، برای تدوین استانداردهای جدید این مراکز و نیز ضوابط صنفی همچون تابلو، سرنسخه، تبلیغات، قرارداد‌های خرید خدمت و… (با توجه به تعدد مراجع قانونگذاری و تفاوت در نگرش‌ها) تدبیری اندیشیده شده است؟
•    با توجه به تشکیل نشدن شورای‌عالی بیمه‌ی سلامت، برای تعیین تعرفه‌های خدمات سلامت (منطبق بر نظام پزشک خانواده)، آیا وجاهت قانونی تصمیمات فعلی به استناد برنامه‌ی پنجم توسعه مورد بررسی قرار گرفته است؟
•    آیا دوره‌های پودمانی برای مهارت‌اندوزی پزشکان عمومی مطابق قوانین کار جزو ساعات کار پزشکان محسوب خواهد شد؟
•    آیا تفاوت فرانشیز در پرداخت جمعیت شهری و روستایی از مصادیق تبعیض در این دو جمعیت محسوب نمی‌شود؟
•    آیا بار مالی مورد نیاز این برنامه‌ی گسترده (با توجه به هزینه‌ی کلان ناشی رایگان شدن خدمات و تعجیل مسوولان در پوشش کل جمعیت در کوتاه‌ترین زمان ممکن) در حکم «تعهد زاید بر اعتبار» مصرح در ماده‌ی ۲۹ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه نیست؟
•    آیا مستند به ماده‌ی ۳۸ برنامه‌ی پنجم توسعه، فقدان بیمه‌ی همگانی و اجباری پایه‌ی خدمات سلامت و همچنین عدم تشکیل «سازمان بیمه‌ی سلامت ایرانیان» بر روند اجرایی برنامه تاثیر نخواهد داشت؟

ملاحظات تشکیلاتی و صنفی
۱-
برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری مهم‌ترین برنامه‌ی کشوری نظام سلامت در چند دهه‌ی اخیر محسوب می‌شود که به همکاری بخش خصوصی محتاج است؛ زیرا دامنه‌ی تلاقی منافع بخش خصوصی به‌هیچ عنوان با تجربه‌ی برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی که بر زیرساخت‌های شبکه‌ی بهداشتی- درمانی بخش دولتی استوار شد، قابل قیاس نیست. اما نکته‌ی بسیار بااهمیت این‌که هنوز سیاست روشنی در رابطه با جایگاه بخش خصوصی در نظام سلامت و همچنین رویکرد برنامه‌ی پزشک خانواده نسبت به این بخش مشخص نشده است. از سوی دیگر، اقبال این برنامه منوط به موفقیت در سطح اول با مشارکت پزشکان عمومی است. این در حالی است که پزشکان عمومی و سایر حرف مرتبط پزشکی معتقدند این برنامه در مورد هستی یک صنف بزرگ به‌راحتی تصمیم گرفته است بدون آن‌که به نظرات ایشان توجهی کرده باشد.
۲-
تدارک جایگاه موثر برای ذی‌نفعان در هرم تشکیلاتی این برنامه می‌توانست به همبستگی و همکاری در اجرای بهتر آن منجر شود؛ اما بسنده کردن به حضور سازمان نظام پزشکی در مقابل تعداد زیاد منسوبین دولتی، تاثیرپذیری تصمیمات را از منظر صنفی در پرده‌ی ابهام قرار داده است. خلاء تشکل‌های وابسته به پزشکان عمومی و سایر حرف جانبی نظیر داروسازان، آزمایشگاهیان، ماماها، پرستاران و سایر کارشناسان پروانه‌دار در نمودار تشکیلاتی و همچنین در تیم سلامت از مشکلات سازماندهی محسوب می‌شود.
۳-
تفاوت‌ها و فقدان همبستگی این برنامه با برنامه‌ی پزشک خانواده روستایی به تعارضات آتی دو برنامه منجر خواهد شد؛ زیرا از یک‌سو لازم است سلامت با تمامی ابعاد خود به‌عدالت برای همه‌ی افراد جامعه اعم از روستایی و شهری تامین شود و از سویی دیگر اقتضائات و منابع قابل صرف در دو جمعیت در توازن با یکدیگر قرار ندارد. به‌عنوان نمونه فاصله‌ی درآمد پزشکان شاغل در روستا، موجب حرکت آنان به‌سمت شهرها و ناکامی بیشتر برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی خواهد شد.
۴-
یکی از اهداف نظام سطح‌بندی خدمات، ایجاد توازن و تعادل در شان اجتماعی و دهک درآمدی گروه‌های مختلف پزشکی و تیم سلامت است؛ بنابراین هر گونه تفاوت عمیق در نحوه‌ی تعامل و جلب مشارکت گروه‌های مختلف پزشکی موجب خدشه به شان و روابط شغلی بین آن‌ها و تکرار وضعیت موجود خواهد شد. سطح درآمد و نوع پرداخت در سطوح و رشته‌های مختلف بایذ از روش مناسبی پیروی کند و مشمول همه‌ی گروه‌های پزشکی، پیراپزشکی و کارکنان ستادی در سطوح مختلف (که در موقعیت قابل قیاس قرار گرفته‌اند) شود. اهمیت این موضوع از نظر مشارکت گروه‌های مختلف پزشکی و تنظیم روابط شاغلین به‌حدی است که به تحلیلی همه‌جانبه نیاز دارد.

ملاحظات اجتماعی و فرهنگی
۱-
بسترسازی فرهنگ عمومی برای پذیرش و مقبولیت این برنامه‌ی فراگیر، نیازمند اقداماتی به‌مراتب عمیق و گسترده است. رایگان ساختن هزینه‌ی خدمات در سطح اول یا سایر سطوح، به‌تنهایی قادر به تغییر باورها و رفتارهای عجین شده در فرهنگ عمومی نخواهد بود و تا زمانی که این موضوع به مطالبه‌ی مردمی تبدیل نشود، پایایی و ثبات آن در معرض ابهام است. جدا از ضرورت به‌کارگیری روش‌های علمی در فرهنگ‌سازی عمومی، نباید با تعجیل در پیاده‌سازی برنامه، مولفه‌ی زمان را به‌عنوان مهم‌ترین عامل تاثیرگذار در تغییر فرهنگ عمومی نادیده گرفت. سابقه‌ی اختیار مردم در انتخاب درمانگر خویش طی حدود ۷۰ سال از شکل‌گیری نظام نوین درمانی با مشارکت بخش خصوصی، موجب شکل‌گیری عاداتی شده است که برخورد غیرهوشمندانه با آن، مقاومت و عدم مقبولیت مردمی را در مقابل طرح به دنبال خواهد داشت.
۲-
هر چند پیاده‌سازی مدبرانه‌ی نظام ارجاع سرانجام منجر به توزیع جغرافیایی مناسب پزشکان و سایر امکانات بهداشتی- درمانی در کشور خواهد شد، اما مسلماً در کوتاه‌مدت هزینه‌های هنگفتی را به‌لحاظ تامین مکان و شرایط مناسب و نیز رعایت استانداردها بر جامعه‌ی پزشکی تحمیل خواهد کرد و در ضمن برای آن دسته از پزشکانی که متناسب با شرایط پیشین سرمایه‌گذاری کرده و در قبال کارکنان و پرداخت مطالبات ایشان دارای مسوولیت حقوقی هستند، خسارات عمده‌ای در بر خواهد داشت. مجموع این شرایط مسلماً منجر به نارضایتی بخش عمده‌ای از پزشکان فعال خواهد شد که بر سرنوشت این برنامه بی‌تاثیر نخواهد بود.
۳-
آگاه‌سازی و ترغیب جامعه‌ی پزشکی (به‌عنوان گروه عملیاتی و هدایتگر سایر بخش‌های جامعه) به همکاری با این برنامه بسیار بااهمیت است. به‌ویژه مشارکت پزشکان از نظر رویکرد هوشمندانه و دلسوزانه در مواجهه با اصلاح نظام سلامت، اگر با توجیه علمی و منطقی همراه باشد، می‌تواند نقش اصیل آنان را به‌عنوان معتمدین و تاثیرگذاران بر جامعه بهبود بخشد. این در حالی است که تا کنون نه‌تنها برنامه‌ی مشخصی در این خصوص ارایه نشده است، بلکه شیوه‌ی تدوین این برنامه و نیز سخنان مسوولان حاکی از به‌کارگیری اجبار و الزام نسبت به این جامعه‌ی خدمتگزار دارد، در حالی که به‌طور قطع در موقعیت کنونی، نیاز به واقع‌گرایی نسبت به رفتار جامعه‌ی پزشکی است.
۴-
از آن‌جا ‌که میزان پرداخت دستمزد پزشکان، وابسته به جمعیت جذب شده است و ثبت‌نام افراد زیر پوشش برعهده‌ی پزشکان گذاشته شده است، این امر در صورت فقدان تدابیر لازم، زمینه‌ساز رقابت ناسالم و تبلیغات گمراه کننده خواهد بود. اگر ادعای مسوولان در تامین حقوق مناسب برای همکاران پزشک (در سطح یک) با واقعیت همراه باشد، بنابراین به‌دلیل بالا بودن نسبت فعلی تعداد پزشکان به جمعیت عمومی، انتظار می‌رود که در شیوه‌ی استقرار این برنامه برای عواقب مورد اشاره چاره‌اندیشی شود و فقط به «ایجاد فضای رقابتی» بسنده نگردد. در ضمن با توجه به وابستگی سطوح تخصصی و فوق تخصصی به ارجاع بیمار از سطح یک، معضل مذکور به شیوه‌ای دیگر در سطوح دیگر خودنمایی خواهد کرد.
۵-
افت شدید درآمد پزشکان پیش‌کسوت به‌دلیل از دست دادن تعدادی از بیماران دایمی که سرمایه‌ی حرفه‌ای آنان محسوب می‌شود (ناشی از محدودیت فاصله‌ی جغرافیایی و همچنین ناتوانی جسمی کارکرد ۸ ساعته به‌دلیل شرایط سنی) و همچنین وجود موقعیت مشابه برای مطب‌ها و درمانگاه‌های باسابقه که اغلب سرمایه‌گذاری کلانی در حوزه‌ی درمان کرده‌اند و در شرایط جدید ناچار به تغییر محل طبابت و افت سرمایه خواهند شد، مسلماً واکنش آنان را در پی خواهد داشت.
۶-
محاسبات فعلی سرانه‌ی پزشک نسبت به جمعیت (۲۵۰۰ نفر به‌ازای هر پزشک) حاکی از وجود حدود ۲۲ هزار فرصت شغلی در جمعیت شهری برای پزشکان عمومی است؛ این در حالی است که با احتمال زیاد، بخش عمده‌ی این ظرفیت بلافاصله از طریق پزشکان شاغل دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی تامین خواهد شد و نوعی جابه‌جایی شغلی اتفاق خواهد افتاد. در هر صورت، پیاده‌سازی این برنامه همگام با برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی، نشانه‌ی بی‌توجهی به سرنوشت بخش عمده‌ای از پزشکان عمومی جویای کار یا شاغل در دیگر بخش‌های غیرمرتبط است. این در حالی است که در سناریوهای کارشناسی جذب دانشجوی پزشکی، این حد نصاب به‌گونه‌ای دیگر مورد محاسبه قرار گرفته است. انتظار می‌رود برنامه‌ای که مدعی اصلاح نظام سلامت است، به کاهش مشکل بیکاری جامعه‌ی پزشکان عمومی کمک کند، نه این‌که باقیمانده‌ی امید این قشر فرهیخته را به یاس مبدل سازد.

ملاحظات فنی و کارشناسی
۱-
میزان کار محوله به پزشک خانواده مشتمل بر مراقبت‌های بهداشتی، درمان و مدیریت سلامت منطقه و تیم مربوطه، غیرمتعارف است. این حجم وظایف در کارسنجی انجام شده و سناریوی خوشبینانه بین ۲ تا ۳ برابر توان کار متعارف است. سال‌هاست که روش محاسبه‌ی نیروی انسانی در نظام شبکه‌ی بهداشتی- درمانی بر اساس نیاز و منطبق با استانداردهای مطلوب مورد استفاده قرار گرفته که با توجه به ویژگی نظام آموزشی کشور در تامین نیروی کافی و حتی مازاد، روشی واقع‌گرایانه بوده است. اما هم‌اکنون شاهد هستیم که محاسبه‌ی نیروی انسانی مورد نیاز بر اساس مولفه‌های اقتصادی و توان پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر و بدون در نظر گرفتن مولفه‌های حاکم بر نظام سلامت صورت گرفته است. بی‌تردید ایجاد مشغله‌ی طاقت‌فرسا برای پزشکان به سلامت عمومی منجر نخواهد شد و افزون بر آن تبعاتی همچون بیمارمحوری به‌جای سلامت‌محوری و کم‌رنگ شدن کیفیت خدمات، اشباع بازار کار و آینده‌ی مبهم برای پزشکان تازه فارغ‌التحصیل، سلب امکان هر گونه فعالیت آموزشی و اجتماعی از پزشک و تیم سلامت، فرسودگی شغلی و اختلالات جدی در اجرای وظایف خانوادگی پزشکان و… را در بر خواهد داشت.
۲-
تامین مالی این برنامه یکی از دغدغه‌های بزرگ مسوولان و جامعه‌ی پزشکی است. مدیریت بودجه‌ای که در دو وزارت‌خانه با سیاست‌های متفاوت و گه‌گاه متضاد تسهیم شده است، تجربه‌ی تلخ پرداخت‌های پزشک خانواده‌ی روستایی را تداعی می‌کند. در ضمن بخشی از بودجه‌ی این برنامه به منابعی که از پایایی و اعتبار لازم برخوردار نیستند وابسته شده است که در عمل به اجرای مشروط آن می‌انجامد. افزون بر این، به‌دلیل اجرای شتابزده‌ی برنامه در کوتاه‌ترین زمان ممکن، حجم منابع مالی مورد نیاز به‌صورت سرسام‌آوری بالا خواهد رفت که با واقعیات اختصاص بودجه در کشور همسو نخواهد بود.
۳-
بهترین سیستم پرداخت در واگذاری خدمات بهداشتی- درمانی در جهان Mixed payment است که در آن بیمار نیز در هزینه‌ها مشارکت دارد، بنابراین مراجعات غیرضروری حذف و بار هزینه‌ی مراکز نیز کمتر خواهد شد. اما رایگان بودن ویزیت و دارو برای بیماران، نوعی گام نهادن در راهی طی شده و ناموفق است. در ضمن، نظام پرداخت در این برنامه در سطوح مختلف متفاوت بوده و از همبستگی لازم برخوردار نیست. چند نکته در خصوص نظام پرداخت به‌عنوان نمونه در زیر آمده است:
•    هر چند سرانه‌ی اندک ۱۷۵۰۰ ریال به‌ازای هر بیمار با نصاب جمعیتی ۲۵۰۰ نفر به‌صورت اغوا کننده‌ای بیان می‌شود، اما واقعیت امر با محاسبات کارشناسی نشان دهنده‌ی استمرار روند بهره‌کشی از پزشکان عمومی و تکرار بی‌عدالتی در نظام سلامت است. بدون در نظر گرفتن عدم توازن حجم کار و توان کار پزشک که در بخش‌های دیگر بدان اشاره شده است، درآمد خالص یک پزشک با ۱۰ سال سابقه‌ی کار در مرکز یک استان بین ۱۵ تا ۲۰ میلیون ریال خواهد بود؛ زیرا افزون بر هزینه‌های مستقیم از جمله مکان استقرار، نیروی انسانی، تجهیزات، ارتباطات اداری و مجازی، اقلام مصرفی و… بخشی از هزینه‌های دیگر از جمله تفاوت هزینه‌های مطب‌داری در شهرهای مختلف و همچنین هزینه‌های مستتر (ناشی از ماهیت برنامه) از جمله هزینه‌های رفت و آمد پزشک و تیم سلامت برای نظارت و حضور در مجامع، پیگیری‌های تلفنی، مالیات، انواع عوارض و… در تحلیل هزینه منظور نشده است.
•    با توجه به سوابق گذشته در تاخیر پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر به پزشکان طرف قرارداد و نظر به رایگان بودن خدمات در سطح یک، استمرار خدمت پزشکان عمومی منوط به پرداخت‌های به‌هنگام و بدون تاخیر خواهد بود؛ زیرا در صورت دریافت نکردن به‌موقع مطالبات از سازمان‌های بیمه‌گر، باید هزینه‌های جاری مطب و دستمزد کارکنان به‌موقع پرداخت شود. همچنین سوابق قراردادهای یک‌طرفه و بدون ضمانت از سوی سازمان‌های بیمه‌گر و تجربه‌ی پرداخت‌های تاخیری و مرحله‌ای به پزشکان خانواده‌ی بخش روستایی به این نگرانی دامن می‌زند. به‌عبارت دیگر، شیوه‌ی پرداخت به پزشکان عمومی، ماهیتی دولتی و احتمالاً اقساطی دارد، در حالی که خرید خدمت کارکنان و تامین منابع لازم توسط پزشک به‌صورت نقد است و از قوانین بازار آزاد و برنامه‌های هدفمندی یارانه‌ها تبعیت خواهد کرد.
•    ریزبینی و سختگیری در شیوه‌ی پرداخت سطح ۱ که سهم کوچکی از هزینه‌های درمان را شامل می‌شود و متقابلاً تساهل در سطح ۲ و ۳ خدمات که بیشترین بار هزینه را در نظام درمان کشور به خود اختصاص داده است، نوعی برخورد محافظه‌کارانه و موکول کردن موضوع به آینده را تداعی می‌کند.
•    شیوه‌ی تامین مالی و پرداخت حقوق برخی از بخش‌های مرتبط از جمله پرسنل شاغل در مراکز مجری برنامه‌ی پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی، کارکنان ستاد هدایت و راهنمایی بیماران، پزشکان و کارکنان مراکز شبانه‌روزی و اورژانس شفاف نیست.
•    پرداخت ۹۵% هزینه‌های بستری در بخش غیردولتی بر مبنای تعرفه‌ی دولتی، نابرابری رقابت بخش دولتی و خصوصی را عمیق‌تر می‌کند. در ضمن، امکان پرداخت ۷۰% هزینه‌‌های تشخیصی در بخش خصوصی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر با تعرفه‌ی واقعی در معرض پرسش است. البته به‌کاربردن واژه‌ی «تعرفه‌ی توافقی» با توجه به تکلیف دولت در تعیین تعرفه‌ی واقعی خدمات پزشکی و تاثیر‌گذاری هر گونه قیمت غیرواقعی بر کیفیت خدمات سلامتی، خود موجب نگرانی بخش خصوصی است.
۴-
سیاست و برنامه‌های آموزشی اولیه و مستمر تیم سلامت یکی از الزاماتی است که نیازمند طراحی و برنامه‌ریزی در سطح گسترده است. تجربه‌ی مشابه در برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی نشان از نبود کفایت لازم برای تولید متون و گایدلاین‌های مورد نیاز در سطحی به‌مراتب کوچک‌تر داشته است. بنابراین توانمندی سیستم برای برنامه‌ریزی آموزش‌های مهارتی و آکادمیک در برنامه‌ی پزشک خانواده در معرض سوال است و تا کنون شواهد مستدلی برای اثبات این توانمندی و همچنین شیوه‌ی ادغام آموزش در نظام پزشک خانواده ارایه نشده است. در ضمن سیاست کنونی مسوولان بر ایجاد تسهیلات آموزشی تخصص پزشک خانواده، نگران کننده است و به‌نوعی صحه‌گذاری بر تخصص‌گرایی رایج در نظام سلامت به‌‌شمار می‌رود و نیاز به تحلیل دارد.
۵-
به‌نظر می‌رسد برخی از ملاحظات کارشناسی به‌دلیل شتاب در تدوین و انتشار برنامه، در نظر گرفته نشده یا با ابهام روبه‌روست که برخی از آن‌ها فهرست‌وار در زیر ارایه می‌شود:
•    برنامه‌ی پایش و نظارت و همچنین ملاک ارزیابی پزشکان و تیم سلامت در این برنامه مشخص نشده است.
•    تمهیدی برای بیماران خاص، سرطانی‌ و سایر بیماران مزمن تحت مراقبت‌های تخصصی اندیشیده نشده است.
•    مسوولیت فنی و حقوقی تیم سلامت برعهده‌ی پزشک گذاشته شده اما از حق فنی متناسب برخودار نیست.
•    درمانگاه‌های خصوصی، غیردولتی و خیریه‌های موجود جایگاه و عاقبت پیش‌بینی شده‌ای در برنامه ندارند.
•    تکلیف سایر بیمه‌ها از جمله بیمه‌های تکمیل درمان، بانک‌ها، بیماری‌های خاص و… به‌وضوح مشخص نیست.
•    وضعیت جمعیت فاقد پوشش بیمه‌ای و سهم پرداختی آنان برای قرار گرفتن در پوشش بیمه نامشخص است.
•    مرجع و سازوکار علمی برای تعیین شاخص‌های تجویز دارو و پاراکلینیک نیازمند تدبیر است.
•    ملاک تشخیص نوع خدمات اورژانسی وابسته به نظر پزشک یا بیمار موجب بروز چندگانگی خواهد شد.
•    چگونگی و مسوولیت تامین نیروهای شاغل در مراکز مجری برنامه‌ی پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی مبهم است.
•    تکلیف پزشکان شاغل در بخش‌هایی همچون مراکز سلامت، دیابت، مشاوره‌ی تالاسمی، بهداشت روان و… مشخص نیست.
•    غیرمتمرکز شدن ستاد هدایت و واگذاری آن به مراکزی که فاقد جایگاه و توانایی لازم هستند، سوال‌برانگیز است.
•    بعد از پایان قرارداد یک‌ساله و تحمیل هزینه‌های سرباری، ضمانت‌های لازم برای عقد قرارداد مجدد وجود ندارد.
•    امنیت شغلی مطب‌های فعالی که به‌هر دلیل (چه به انتخاب خود و چه به‌دلیل پذیرفته نشدن) به این برنامه وارد نمی‌شوند، با قطع قرارداد بیمه در معرض خطر است.
•    بستر سخت‌افزاری و اینترنتی برای پیاده‌سازی پرونده‌ی الکترونیک سلامت و ارتباطات سطوح مختلف، با توجه به مشکلات زیرساخت مخابراتی، نیازمند عاقبت‌اندیشی است.
•    تجربه‌ی حاکمیت اقتصادی (و حتی تولیتی) سازمان‌های بیمه‌گر بر برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی و کسورات مالی بدون توجیه، با توجه به عظمت و اهمیت برنامه، ژرف‌اندیشی بیشتر در این امر را می‌طلبد.
•    امکان جایگزینی گروه‌های تخصصی به‌جای پزشکان عمومی یا کارشناسان مامایی و پرستاری با یکدیگر، با توجه تفاوت‌های مهارتی، آکادمیک و شوون تشکیلاتی نیازمند تحلیل است.
•    پرداخت اضافی از ۴ تا۴۰ درصد در مناطق محروم نسبت به مناطق برخوردار باید با واقعیت‌های فعلی منطبق باشد تا برعکس، موجب مهاجرت پزشکان از مناطق محروم نشود.
•    نظام گزینشی برای انتخاب پزشکان ثبت‌نام شده باید منطبق بر ملاک‌های موجه و قابل دفاع باشد. در غیر این صورت، به یکی از چالش‌های بزرگ این برنامه مبدل خواهد شد.
•    به‌منظور تثبیت پزشک خانواده در سطح اول خدمات، لازم است برای ادغام سایر مهارت‌های حرفه‌ای موجود از جمله ژنتیک، ترک اعتیاد، مراقبت‌های پوست و زیبایی، تغذیه و… امکان‌سازی شود.
•    شاخص‌های تجویز منطقی دارو و پاراکلینیک، در صورتی که از موازین علمی و تولیتی وزارت بهداشت به‌سمت معیارهای هزینه- فایده‌ی سازمان‌های بیمه‌گر سوق یابد، زمینه‌ساز صدمه به سلامت عمومی خواهد شد.
•    به‌منظور متناسب‌سازی ظرفیت ورودی دانشگاه‌ها با نیروی مورد نیاز در نظام سلامت (مصرح در ماده‌ی ۳۴ برنامه‌ی پنجم توسعه) باید از هم‌اکنون در رفع تعارضات اجرایی محدودسازی پذیرش دانشجو چاره‌اندیشی کرد.
•    انتشار رسمی نتایج حاصل از پیاده‌سازی برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی و نسخه‌ی ۰۱ برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری می‌تواند در جلب اعتماد کارشناسان و همراهی جامعه‌ی پزشکی موثر باشد.

پیشنهادها
انجمن‌های پزشکان عمومی کشور ضمن تشکیل کمیته‌ی کشوری پزشک خانواده از بین کارشناسان دلسوز و آگاه، آمادگی خود را برای مشارکت در تحلیل و کارشناسی برنامه با نگاهی چاره‌جویانه اعلام و پیشنهادهای زیر را به‌منظور آغاز همکاری ارایه می‌کنند:
۱-
پرهیز از شتاب در مراحل ثبت‌نام و اجرای برنامه، به‌منظور به‌دست آوردن زمان لازم برای ایجاد اصلاحات مورد نظر و در عین‌حال پرداختن به تامین و تکمیل زیرساخت‌های مورد نیاز برنامه.
۲-
بازنگری در دستورالعمل مذکور با همکاری همه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تاثیرگذار و مجامع صنفی مرتبط، از جمله کارشناسان سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌های علمی به‌منظور رسیدن به توافق در نسخه‌ی ۰۳ دستورالعمل.
۳-
لحاظ جایگاه ویژه برای نمایندگان صنفی پزشکان عمومی ایران در حوزه‌ی سیاستگذاری کشوری و استانی؛ بدین منظور انجمن‌های پزشکان عمومی در صورت تمایل مسوولان، آمادگی خود را برای ارایه‌ی پیشنهادهای جامع که ضمن رسیدن به اهداف کلی نظام سلامت، بتواند رضایت و پشتیبانی فراگیر جامعه پزشکی کشور را جلب کند و از طرفی شامل نقاط مثبت نسخه‌ی ۰۲ نیز باشد، اعلام می‌کنند.


بیانیه انجمن پزشکان عمومی شیراز پیرامون اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع د
ساعت ۱۱:۳٩ ‎ب.ظ روز یکشنبه ٢۸ خرداد ۱۳٩۱   کلمات کلیدی:

بیانیه انجمن پزشکان عمومی شیراز پیرامون

اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری (نسخه 02)

 

مدتی است همکاران پزشک عمومی در تماس­های مکرر با انجمن، ضمن ابراز نگرانی و شگفتی از چگونگی اجرای قریب الوقوع طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری (نسخه 02) پرسش­ها و ابهاماتی را مطرح کرده و خواستار اعلام موضع و اظهارنظر رسمی انجمن در این رابطه می­ شوند.

دوستان و همکاران

انجمن پزشکان عمومی ایران همچون دیگر دلسوزان نظام سلامت کشور معتقد است که تنها راه برون ­رفت از مشکلات و معضلات گریبان­ گیر نظام درمانی کشور اجرای صحیح و اصولی سیستم ارجاع می­ باشد. و این موضوعی است که سال­هاست انجمن بر آن تأکید دارد. در این راستا همگی باید دست در دست هم داده تا بتوانیم هرچه بهتر و شایسته ­تر برای به ثمر رسیدن این طرح عظیم با مسوولین همکاری و تعامل مثبت داشته باشیم.

انجمن­های پزشکان عمومی در سراسر کشور از همان روزهای آغازین اجرای بیمه روستایی، و همچنین نظام ارجاع شهری (نسخه 01) در سه استان پیلوت شده خوزستان، چهارمحال و بختیاری و سیستان و بلوچستان در تابستان 90 این مهم را رصد کرده و بارها نظرات کارشناسی خود را به مسوولین ارائه داده ­اند. همانگونه که همگان می­دانند این طرح به صورت نسخه 01 در سه استان پیلوت شده فوق به صورت کامل شکست خورد و سازمان­های بیمه با این برنامه همکاری نکردند.

ظاهراً نسخه 02 این طرح با رفع برخی اشکالات نسخه قبلی در دو وزارت­خانه رفاه و بهداشت و درمان به تصویب رسیده و دستور اجرای آن در سراسر کشور صادر گردیده است. این در حالی است که برای تشکل­ های پزشکی از جمله سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی که در حقیقت مجری اصلی و خط اول درمان در این پروسه را تشکیل می­دهند اساساً هیچگونه جایگاه و ارزشی قائل نشده و در هیچکدام از ستادهای کشوری، استانی و شهرستان محلی برای حضور نمایندگان آن­ها در نظر گرفته نشده است!

اگر مسوولان محترم نظام سلامت کشور می­خواهند سرنوشت نظام ارجاع شهری (نسخه 02) به سرگذشت فلاکت­ بار پزشک خانواده روستایی و طرح شکست خورده نسخه 01 دچار نشود، پیشنهاد می­کنیم قبل از هرگونه اقدام اجرایی برای این نسخه اشکالات واضح و بدیهی آن را که خود نیز به خوبی مستحضرند و بارها و بارها توسط نمایندگان انجمن و سازمان نظام پزشکی موارد را گوشزد کرده ­اند مرتفع سازند.

به یاد می ­آوریم که در زمان اجرای بیمه روستایی وزیر محترم وقت بهداشت و درمان اعلام کرد: این طرح 75 اشکال اساسی دارد ولی باز هم بدون توجه به این اشکالات آن را ادامه دادند تا به صورت شیر بی ­یال و دم و کوپالی که همه می­ دانند مبدل شد.

چنانچه اراده قوی برای اجرای این طرح در میان مسوولین منطقه باشد بهتر است همچون بسیاری از استان­های کشور این برنامه عظیم و ملی ابتدا در چند شهر استان به صورت پیلوت اجرا شود تا اشکالات و نواقص آن مشخص گردیده و در صورت از بین رفتن آن­ها، فراگیر گردد.

نمایندگان انجمن­ های پزشکان عمومی از سراسر کشور در آخرین روز کاری سال 90 (28 اسفند ماه 90) در یک جلسه 7 ساعته در محل سازمان نظام پزشکی کشور که به همت دکتر زالی نایب رئیس سازمان نظام پزشکی کشور و دکتر کامیابی عضو شورای عالی نظام پزشکی کشور ترتیب یافته بود در حضور دکتر شریعتی قائم مقام معاونت بهداشت وزارت بهداشت و درمان. نقطه نظرات و دیدگاه ­های کارشناسانه خود را در اختیار وی قرار دادند.

هیئت مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز نیز در چند جلسه کاری به بررسی دقیق نسخه 02 پرداخت. در ادامه به برخی از اشکالات اساسی این طرح نگاهی می­ اندازیم.

1-      نامشخص بودن جایگاه انجمن پزشکان عمومی، سازمان نظام پزشکی (مجریان اصلی این طرح) در نهادها و ستادهای کشوری و استانی و شهرستانی.

2-      ابهام و نامشخص بودن اعتبارات و بودجه هنگفتی که برای پروژه لازم است. ارجاع دادن به بودجه 91 که هنوز جزییات آن تصویب و اعلام نشده به هیچ وجه پاسخگو نیست.

3-      عدم اعتماد عمومی مردم و جامعه پزشکی به سازمان­های بیمه­ گر در اجرای تعهدات قانونی خود تا امروز؛ مهم­ترین نکته­ ای است که دورنما و موفقیت این طرح را با تردیدی جدی روبرو کرده است. آیا سازمان­های بیمه­ گری که تا این لحظه به طور میانگین 6 ماه در پرداخت مطالبات پزشکان تأخیر داشته ­اند و از پرداخت چند درصد حق ویزیت به یک پزشک عمومی عاجزند می­توانند تمامی مبلغ حق ویزیت را که چندین برابر گذشته خواهد بود به پزشکان عمومی در پایان هر ماه بپردازند!! بیمه­ هایی که در چند سال گذشته تمامی پرداخت­ های خود را به بخش خصوصی با تعرفه­ های دولتی می ­پرداخته­ اند؛ با کدام اعتبار و بودجه­ ای می­ خواهند تعهدات خود را برمبنای تعرفه بخش خصوصی پرداخت نمایند؟

طرح تجمیع و ادغام بیمه ­ها در بخش­های متعدد درمان و تشکیل سازمان سلامت بیمه ایران که از مواد 23 و 21 قانون توسعه پنجم است عملی و اجرایی نگردیده است حال چگونه با دو امضا بدون طرح مشخص و معینی این مهم انجام می ­پذیرد؟

4-      تبدیل مطب­ های خصوصی به مطب­ های دولتی با اجرای یک قرارداد یک سویه به مفهوم گسترش بخش دولتی در نظام سلامت بوده که در مغایرتی آشکار با اصل 44 قانون اساسی و سند چشم­ انداز 20 ساله نظام جمهوری اسلامی است که باید به تدریج سلطه دولت در عرصه­ های گوناگون کاهش یابد.

5-      تعداد 2500 نفر بیمار برای یک پزشک، با هیچ استاندارد جهانی سازگار نیست و کاهش آن باید مورد توجه جدی قرار گیرد. با اجرای سقف 2500 نفر بیمار برای یک پزشک به طور مثال در شهر شیراز با توجه به حضور 1100 پزشک عمومی شاغل در بخش خصوصی به گفته مسوولین اجرایی این طرح عملاً 50 درصد از آن­ها از راه یافتن به این طرح محروم می­ شوند و سرنوشت شغلی آن­ها مبهم خواهد بود.

6-      در نظر گرفتن سرانه 17500 ریال برای هر بیمار با محاسبات دقیق و تعداد ویزیت بیماران در ماه ارزش هر ویزیت را از تعرفه دولتی نیز پایین­ تر می ­برد. این شیوه پرداخت در بخش خصوصی اساساً مفهومی ندارد. افزایش سرانه هر بیمار به سطح 45 هزار ریال تا حدی می­ تواند پاسخگو باشد.

از طرفی اختصاص دو حق ویزیت (یک تعرفه دولتی باضافه یک تعرفه خصوصی) در بخش خصوصی و سه ویزیت دولتی در بخش دولتی برای ارجاع به متخصصان سطح دو یک تبعیض آشکار و غیرمنطقی است که هیچ توجیهی برای آن وجود ندارد.

7-      15 ساعت کاری (8 ساعت فعال و 7 ساعت آنکال تلفنی و مشاوره ­ای) یعنی بیش از 80 ساعت کار در هفته برخلاف نص صریح قانون می­ باشد.

8-      تجربه نشان داده است که بار مراجعه بیمار در سیستم­ های رایگان و بدون فرانشیز افزایش چشمگیری می­ یابد و این مساله در درمانگاه­ های تأمین اجتماعی، شرکت نفت و . . . آشکارا وجود دارد. با محاسبات دقیق در صورت داشتن 2500 بیمار، میانگین 100 ویزیت روزانه برای هر پزشک دربرخواهد داشت که این باعث افت شدید کیفیت ارائه خدمت می­ گردد. اساساً در برنامه توسعه پنجم بار پرداخت 30 درصد هزینه درمان به بیمار محول شده است در حالی که در سطح اول نسخه 02 فرانشیز دارو، ویزیت و تزریقات رایگان بوده و در سطح دوم فرانشیز 10 درصد تعیین شده است. به چه دلیل تجربه ناموفق بیمه روستایی که در ابتدا با فرانشیز رایگان آغاز گردید و به ناچار با تعیین فرانشیز مشخص ادامه یافت در نسخه شهری لحاظ نمی­ گردد؟ آیا اعلام رایگان بودن دارو، ویزیت و تزریقات در سطح اول درمان شائبه سیاسی­ کاری را نشان نمی­ دهد؟

9-       به کارگیری پزشکان نیمه وقت که یک شیفت کاری در مراکز دولتی و یا خصوصی به کار اشتغال دارند در این طرح ابهامات زیادی دارد. گفته شده که این افراد می­ توانند با 50 درصد پوشش بیماران، وارد طرح شوند. سوال این است پزشک تمام وقتی که 1000 بیمار تحت پوشش دارد و در دو شیفت کاری در مطب حاضر است با پزشک نیمه وقتی که 4 ساعت کار در مطب فعالیت دارد و همان 1000 بیمار را تحت پوشش دارد چه تفاوتی خواهند داشت در حالی که دریافتی آن­ها یکسان می­شود.

10-    . . . .

انجمن پزشکان عمومی شیراز به دلایل گفته شده فوق و ده ها پرسش بی­ پاسخ دیگر اعلام می­ دارد اجرای عجولانه و بدون کارشناسی نسخه 02 شهری در استان پهناور فارس عواقب ناگوار جدی برای نظام سلامت منطقه درپی خواهد داشت. در این رهگذر نه تنها سلامت مردم در اثر افت شدید کیفیت خدمات در مطب­ های خصوصی دولتی شده به خطر می­ افتد، بلکه اقتصاد درمان نابسامان فعلی و امنیت شغلی همکاران پزشک عمومی در بخش خصوصی را با بحران­ های جدی­ تری روبرو خواهد کرد. با این شیوه اجرای طرح، هیچ­کدام از اهداف تعریف شده در طرح همانند اهداف عالی فراموش شده بیمه روستایی محقق نخواهد شد.

در این بیانیه کوتاه نمی­ توان تمامی اشکالات و معایب این طرح را مطرح کرد. انجمن پزشکان عمومی شیراز در صدد انتشار ویژه ­نامه­ ای با مقالات متعدد تشریحی و تفصیلی است تا به طور جامع و کامل به هر کدام از این مباحث بپردازد. همچنین انجمن با برپایی همایشی در تاریخ جمعه 22/2/91 از ساعت 18 الی 21 در محل هتل پارک سعدی با حضور همکاران پزشک عمومی و دست­ اندرکاران نظام درمان استان نظرات و پیشنهادات کارشناسی خود را به طور کامل ارائه خواهد داد تا با بهره ­گیری از خرد جمعی بتواند گام موثری در هر چه بهتر اجرا شدن نظام ارجاع شهری بردارد.