بیانیه‌ی مجمع انجمن‌های پزشکی استان فارس در مورد نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده
ساعت ٢:٢٧ ‎ب.ظ روز دوشنبه ۱٦ امرداد ۱۳٩۱   کلمات کلیدی:

بیانیه‌ی مجمع انجمن‌های پزشکی استان فارس در مورد نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری

طرح پزشک خانواده (۰۲) علی‌رغم تمام ایرادات و اشکالاتی که بر آن وارد است، از
اواخر تیرماه امسال در استان فارس اجرایی شد. با این‌حال هنوز مدت کوتاهی
از اجرای عجولانه‌ی آن نگذشته که نقص‌های آن بیش از پیش آشکار شده است،
طرحی که اجرای صحیح آن نقش به‌سزایی در ارتقای سلامت عمومی جامعه و استقرار
نظام درمانی سلامت محور داشت، در مرحله‌ی اجرایی تبدیل به بزرگ­‌ترین
دغدغه‌ی جامعه‌ی پزشکی کشور شده است. لذا مجمع انجمن‌های پزشکی استان فارس
که مجمعی علمی و متشکل از انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌های علمی تخصصی
(جامعه‌ی جراحان، انجمن متخصصین داخلی و…) است در بیانیه‌ای
در مورد نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری بار دیگر مشکلاتی را که در مرحله‌ی اجرا رونمایی شده، برشمرد. عدم
توجه به زیرساخت‌های لازم برای انجام طرح، عدم انتشار رسمی آمارهای اجرای
طرح پایلوت در سه استان کشور، فقدان منابع مالی کافی برای اجرا و… بخشی از
مشکلاتی است که مجمع در بیانیه‌ی خود به‌ آن اشاره کرده و پیشنهاداتی برای
اجرای موفق‌تر آن نیز مطرح کرده است. متن کامل این بیانیه را در زیر
می‌خوانید:

ضرورت استقرار نظام ارجاع و
پزشک خانواده در تمامی مناطق شهری کشور مهم­ترین سرفصل نظام سلامت در
برنامه پنجم توسعه می­باشد که در صورت اجرای مطلوب و استقرار کامل آن
می­تواند نقش بسزایی در ارتقای سلامت عمومی جامعه و گسترش عدالت اجتماعی و
استقرار نظام درمانی سلامت محور ایفا نماید اما متأسفانه به دلایل زیر
اجرای عجولانه و شتابزده این طرح ملی منجر به بروز بزرگ­ترین دغدغه جامعه
پزشکی کشور در چند دهه اخیر شده است که به تفصیل به مصادیق آن اشاره
می­کنیم:

۱- استقرار
برنامه پزشک خانواده شهری از مولفه­های اصلی قانون برنامه پنجم در بخش
سلامت ارزیابی می­شود ولی عدم توجه به سایر اجزای نظام سلامت در قانون
برنامه پنجم که به عنوان زیرساخت یا عوامل مساعد کننده این طرح در نظر
گرفته می­شد و می­تواند منجر به شکست برنامه گردد، به عنوان مثال در قانون
برنامه پنجم اشاره به تشکیل شورای عالی بیمه سلامت به منظور تعیین نرخ
واقعی خدمات سلامت شده است که این مهم می­تواند منجر به تعیین سهم مناسبی
از درآمد ملی در بخش سلامت و در نظر گرفتن سرانه سلامت، منطقی و واقعی شود
که به دلیل عدم تشکیل این شورا محقق نشده است. از طرف دیگر براساس قانون
برنامه پنجم توسعه می­بایست با ادغام سازمان­های بیمه­گر پایه، صندوق بیمه
سلامت ایرانیان را تشکیل داد که اتحاد این سازمان از زیرساخت­های اصلی
اجرای پزشک خانواده شهری و ضامن موفقیت مالی و اجرایی این طرح می­باشد که
متأسفانه تاکنون نه تنها محقق نگردیده است بلکه دورنمای انجام این مهم نیز
روشن نمی­باشد زیرا که در مورد بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، اذن مقام
معظم رهبری در این مورد ضروری می­باشد که تاکنون چنین اجازه­ای صادر نشده
است. در مورد سازمان بیمه تأمین اجتماعی نیز به عنوان یک سازمان غیردولتی
که از بودجه عمومی استفاده نمی­کند نیز بعید به نظر می­رسد که منابع مالی
خود را به صورت بی­قید و شرط در خدمت اجرای این طرح قرار دهد. از طرف دیگر
میزان رشد پیش­بینی شده در بودجه سلامت جاری برای سازمان­های بیمه­گر به
میزان ۱۸ درصد می­باشد که حتی پاسخگوی افزایش ۲۰ درصد تعرفه­های سال جاری
نیز نمی­باشد. از طرف دیگر با عدم اجرای فاز دوم هدفمندسازی یارانه­ها نیز
سرنوشت بودجه ۶ هزار میلیارد تومانی وزارت بهداشت نیز نامشخص است. حال
چگونه می­توان با چنین منابع مالی محدود و ناکافی پاسخگوی اجرای طرح بزرگی
چون پزشک خانواده شهری بود؟ سوالی است که منتظر پاسخ آن از مسئولان
می­باشیم.

۲- در سال
گذشته شاهد اجرای پایلوت این طرح در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و
چهارمحال و بختیاری بودیم که تاکنون هیچ تحلیل مستندی از آن به صورت رسمی
منتشر نشده اما عدم موفقیت اجرای آن به دلیل فقدان ارائه همکاری از سوی
سازمان­های بیمه­گر پایه مشهود می­باشد. اجرای شتابزده و عجولانه طرح پزشک
خانواده در سال پایانی فعالیت دولت فعلی تداعی سناریوی مشابه اجرای طرح
بیمه روستاییان و عشایر در سال پایانی فعالیت دولت وقت (۱۳۸۴) می­باشد که
به دلیل شتابزدگی و عدم جامع­نگری به تجربه­ای ناموفق منجر شد. سوالی که
مطرح می­باشد آن است که با یک وقفه ۷ ساله و غیرموجه در پیگیری اجرای طرح
پزشک خانواده شهری اکنون چه عاملی باعث اجرای شتابزده همراه با افراط در
عملگرایی انحراف مشهود از معیارهای علمی، اجتماعی و اجرایی آن­هم در مورد
بزرگ­ترین طرح ملی نظام سلامت یعنی پزشک خانواده شهری می­باشد؟!

۳- براساس
آمار بیش از ۸۰ درصد خدمات سرپایی و پاراکلینیکی و بیش از ۲۵ درصد خدمات
بستری در سطح کشور توسط بخش خصوصی انجام می­شود و در انجام طرح پزشک
خانواده شهری نیز نیاز به ۲۵۰۰۰ پزشک عمومی بود که اکثریت آن را پزشکان
مطب­دار و شاغل در بخش خصوصی تشکیل می­دهند. طبیعی است که اجرای چنین طرح
بزرگی بدون مشورت با ارایه­دهندگان خدمات سلامت و نمایندگان بخش خصوصی
درمان نتیجه­ای جز شکست به دنبال نخواهد داشت. حال آن­که طراحان نسخه ۰۲ در
وزارت بهداشت و درمان و وزارت کار، تعاون و رفاه هیچگونه

مشورتی در تهیه نسخه جاری با انجمن­های علمی- تخصصی پزشکی کشور و یا
سازمان نظام پزشکی انجام نداده و جای خالی این نهادهای صنفی و علمی در ستاد
کشوری و دوایر استانی طرح پزشک خانواده شهری مشهود می­باشد.

۴- برنامه
پزشک خانواده در سطح جهانی آن رویکردی سلامت محور دارد. حال آن­که در نسخه
۰۲ چنین رویکردی مشهود نمی­باشد. به عنوان مثال تعداد بیمار در نظر گرفته
شده برای هر پزشک در این طرح به مراتب بیش­تر از حد استاندارد و به میزان
۲۵۰۰-۵۰۰ بیمار می­باشد و وظایف در نظر گرفته شده برای پزشک خانواده نیز
بسیار گسترده و مشتمل بر مراقبت­های بهداشتی- درمانی و مدیریتی بوده و با
توجه به حجم کار و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت و پایش­های مربوط ۳-۲
برابر حجم کار نرمال یک پزشک می­باشد. از طرف دیگر با حذف فرانشیز،
نتیجه­ای جز افزایش مراجعات غیرضروری بیماران متصور نمی­باشد. ضمناً سیستم
پرداخت به پزشک نیز صرفاً بر مبنای سرانه در نظر گرفته شده است که صرف­نظر
از پایین بودن میزان سرانه ۲۱۰۰ تومانی نتیجه­ای جز افت کیفیت خدمات درمانی
و نارضایتی بیمه­شدگان و کاهش انگیزه پزشکان به دنبال نداشته که در این
مورد روش مطلوب پرداخت ترکیبی از پرداخت سرانه و پرداخت براساس خدمات ارایه
شده یا همان Mixed Payment می­باشد که امتحان خود را در تمام دنیا پس داده
است و براساس آن بیمار نیز با پرداخت درصدی از هزینه­های درمان در این امر
مشارکت داشته و از مراجعات غیرضروری نیز جلوگیری می­شود.

۵- این طرح نه
تنها با سایر اجزای برنامه پنجم توسعه و اسناد بالادستی از جمله چشم­انداز
بیست ساله همخوانی ندارد بلکه با سایر قوانین و مقررات جاری نیز در تضاد
می­باشد. به عنوان مثال برای پزشک ۸ ساعت کار روزانه در طول هفته پیش­بینی
شده است و صرف­نظر از آن پاسخگویی تلفنی در ساعات تعطیلی مطب و روزهای
تعطیل نیز جزو وظایف پزشک خانواده می­باشد. این مورد با قانون کار در تضاد
بوده و از نقطه­نظر حرفه­ای نیز مسئولیت مشاوره تلفنی و مسایل قانونی مترتب
بر آن نامشخص می­باشد. از طرف دیگر تیم پزشک خانواده نیز تحت­نظر پزشک
مربوطه فعالیت می­نمایند که صرف­نظر از تداخل وظایف حرفه­ای مانند: عدم
شفافیت نآن

شرح وظایف ماما و پرستار و
تداخل صورت گرفته بین این دو رشته نیز می­بایست از نقطه­نظر حقوق و مزایا
از طریق پزشک خانواده سرپرستی شوند. حال آن­که مشخص نمی­باشد که سازمان­های
بیمه­گر با توجه به سوابق منفی قبلی، پرداخت­های خود را به روز به پزشک
انجام دهند.

۶- مهم­ترین
چالش اجرای این طرح فقدان منابع مالی کافی و پایه­ای برای اجرای آن است که
در این مورد ذکر واژه تعرفه توافقی در مورد خرید خدمت در سطح دو و سه
ارجاع نیز قوز بالای قوز بوده که با توجه به رویکرد سازمان­های بیمه­گر در
خرید اقساطی خدمات و اعمال کسورات غیرقانونی و غرموجه و با عنایت به اینکه
سازمان­های بیمه پایه مانند خدمات درمانی زیرمجموعه وزارت بهداشت نمی­باشند
دور از ذهن

نمی­باشد که به علت عدم توانایی مالی و قوانین دست و پاگیر بیمه­ها این طرح پس از چند ماه به بن بست برخورد نماید.

۷- جای بسی
تعجب است که مسئولان سلامت در استان حتی دستورالعمل­های اجرایی لازم برای
این طرح را که در سرلوحه آن قرار گرفته زیر پا گذاشته و هنوز فاز یک آن که
سرشماری آماری است به طور کامل اجرا نشده و سامانه­های الکترونیکی تشکیل
نیافته و ساختارهای لازم برای تشکیل پرونده الکترونیک محقق نشده و اجرای
عملیاتی طرح در فاز پنجم از فازهای ده گانه آن قرار گرفته با شتاب هرچه
تمام­تر دستور اجرای فاز پنجم را صادر کرده­اند در حالی­که اجرای فازهای ۱
تا ۴، دو تا سه سال زمان نیاز دارد.

۸- در پایان
پیشنهاد می­شود که با استفاده از نقطه نظرات کارشناسی و دلسوزانه انجمن­های
تخصصی پزشکی و سازمان نظام پزشکی هرچه سریع­تر نسبت به ویرایش این طرح
اقدام و از تعجیل بی­مورد در اجرای این طرح ممانعت کرده و در استان فارس به
عنوان اولین استان

اقدام­­کننده در مورد اجرای طرح پزشک خانواده شهری نسبت به نحوه اجرا و
عملکرد این طرح پایش لازم توسط نهادهای ذکر شده صورت گیرد و به مسئولین امر
گزارش داده شود تا به دور از شتابزدگی شاهد اجرای تدریجی و موفق این طرح
ملی در کشور باشیم.

هیات مدیره مجمع انجمن‌­های پزشکی استان فارس